診断書作成
診断書・証明書について
ご希望の方は、本館1階の文書受付で手続きを行ってください。
なお、ご入院中の方は退院日が決定してからお申し込みください。
【受付時間】8:30~16:30
(土日、祝日、年末年始を除く)
お申し込み方法
- 1文書受付にお越しください。
- 2診断書等申込書をご記入ください。
- 3椅子の番号順に掛けてお待ちください。
- 4順番に申し込み手続きを行います。
(引換券をお渡しします。大切に保管してください。)
※文書のお受け渡しまで2~4週間ほどいただいております。余裕をもってお申し込みください。
お受け取り方法
- 1文書受付にお越しください。
- 2受取専用の椅子に掛けてお待ちください。
- 3順番にお受け渡しの手続きを行います。
(引換券が必要です。お手元にご準備ください。) - 45番窓口(会計)または
医療費自動精算機でお支払いをお願いします。
※レターパックライト(郵送)でのお受け取りも可能です。
・レターパックライトはご自身でご準備ください
(本館1階の売店でも販売しております)。
・申し込み時に文書料金のお支払いをお願いします。
手続きに必要なもの
申請者 | ご用意いただくもの |
---|---|
患者さんご本人 |
ご用意いただくもの ・診察券・患者さんご本人の身分証明書 (運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証、等) ・診断書等(所定の様式がある場合) |
患者さんご本人以外 (代理人) |
ご用意いただくもの ・委任状 (患者さんご本人が記載したもの)・代理人の身分証明書 (運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証、等) ・診断書等(所定の様式がある場合) ※文書料金をクレジットカードでお支払いする場合には、患者さんご本人の診察券が必要です。 |
診断書等申込書や委任状を事前に記入する場合は、こちらをご利用ください。
文書料金表
名 称 | 料金(税込) | |
---|---|---|
院内診断書 | 院内診断書 | 3,300円 |
死亡診断書 | 死亡診断書 | 4,400円 |
死体検案書 | 4,400円 | |
生命保険 | 診断書・証明書 | 7,700円 |
通院証明書 | 3,300円 | |
死亡診断書・証明書 | 11,000円 | |
介護診断書 | 7,700円 | |
照会文書料(当院発行の文書に対して) | 7,700円 | |
照会文書料(その他) | 11,000円 | |
後遺障害診断書 | 7,700円 | |
自賠責 | 自賠責診断書・照会文書 | 11,000円 |
自賠責明細書 | 11,000円 | |
公 費 | 精神障害保健福祉手帳用診断書 | 7,700円 |
自立支援医療用診断書 | 5,500円 | |
臨床調査個人票 | 3,300円 | |
小児慢性特定疾病医療意見書 | 3,300円 | |
肝炎治療受給者証交付申請に係る診断書 | 3,300円 | |
ハローワーク | ハローワーク用就労(就職)可否証明書 | 3,300円 |
ハローワーク用主治医等の意見書 | 3,300円 | |
ハローワーク提出用傷病手当 | 3,300円 | |
障害者 | 身体障害者手帳用診断書・意見書 | 7,700円 |
障害年金用診断書 | 7,700円 | |
障害年金用受診状況等証明書 | 3,300円 | |
特別児童扶養手当認定診断書(知的障害・精神障害) | 7,700円 | |
障害児福祉手当認定診断書(肢体不自由など) | 7,700円 | |
B型肝炎 | B型肝炎訴訟 医療照会書 | 7,700円 |
B型肝炎訴訟 接種痕意見書 | 7,700円 | |
分 娩 | 妊娠経過証明書 | 3,300円 |
母性健康管理指導事項連絡カード | 3,300円 | |
出生届(2枚目以降) | 3,300円 | |
再発行 | 出産費用明細書(再発行) | 2,200円 |
直接支払制度同意書(再発行) | 2,200円 | |
外来診療明細書(再発行) 【1月につき】 | 1,100円 | |
入院診療明細書(再発行) 【1入院につき】 | 1,100円 | |
退院証明書(再発行) | 1,100円 | |
他 | 英文診断書 | 11,000円 |
公安委員会提出用診断書 | 3,300円 | |
学校生活管理指導表・与薬指示書 | 3,300円 | |
抗体価・ワクチン接種等証明書 | 5,500円 | |
予防接種健康被害救済制度(新型コロナワクチン関係) | 5,500円 | |
抗がん剤使用証明書 | 7,700円 | |
成年後見人制度診断書 | 5,500円 | |
収納証明書 | 2,200円 | |
入院期間・通院期間等証明書(簡易なもの) | 2,200円 | |
その他文書 | 5,500円 |