診断書作成
診断書・証明書について
ご希望の方は平日の8:30～16:30までに、本館1階の文書受付にお申し出ください。
なお、平日の時間外、土日・祝日のお取り扱いは行っておりませんのでご了承ください。
※入院中の方は退院日が決定してからお申し込みください。
手続き方法
文書料金表 ※税込
| 院内診断書 | 3,300円 | |
|---|---|---|
| 死亡診断書 | 3,300円 | |
| 生命保険関係 | 診断書・証明書 | 5,500円 |
| 通院証明書 | 3,300円 | |
| 死亡診断書・証明書 | 11,000円 | |
| 医師への面談・照会 | 11,000円 | |
| 障害・年金申請用（精神障害福祉手帳） | 7,700円 | |
| 身体障害者手帳申請用 | 7,700円 | |
| 自賠責診断書 | 7,700円 | |
| 自賠責明細書 | 5,500円 | |
| 英文診断書 | 11,000円 | |
| 収納証明書 | 2,200円 | |
| 妊娠経過証明書 | 3,300円 | |
| 母性健康管理指導事項連絡カード | 3,300円 | |
| 里帰り出産等妊娠健康診査費用等助成申請書兼請求書 | 5,500円 | |
| 出生届 2枚目以降（1枚につき） | 3,300円 | |
| 【再発行】出産費用明細書 | 2,200円 | |
| 【再発行】直接支払制度同意書 | 2,200円 | |
| 【再発行】外来診療明細書（1月につき） | 1,100円 | |
| 【再発行】入院診療明細書（1入院につき） | 1,100円 | |
診断書・証明書について
ご希望の方は、本館1階の文書受付で手続きを行ってください。
なお、ご入院中の方は退院日が決定してからお申し込みください。
【受付時間】8:30～16:30
（土日、祝日、年末年始を除く）
お申し込み方法
- 1文書受付にお越しください。
- 2診断書等申込書をご記入ください。
- 3椅子の番号順に掛けてお待ちください。
- 4順番に申し込み手続きを行います。
（引換券をお渡しします。大切に保管してください。）
※文書のお受け渡しまで2～4週間ほどいただいております。余裕をもってお申し込みください。
お受け取り方法
- 1文書受付にお越しください。
- 2受取専用の椅子に掛けてお待ちください。
- 3順番にお受け渡しの手続きを行います。
（引換券が必要です。お手元にご準備ください。） - 45番窓口（会計）または
医療費自動精算機でお支払いをお願いします。
※レターパックライト（郵送）でのお受け取りも可能です。
・レターパックライトはご自身でご準備ください
（本館1階の売店でも販売しております）。
・申し込み時に文書料金のお支払いをお願いします。
手続きに必要なもの
| 申請者 | ご用意いただくもの |
|---|---|
| 患者さんご本人 |
ご用意いただくもの ・診察券・患者さんご本人の身分証明書 （運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証、等） ・診断書等（所定の様式がある場合） |
| 患者さんご本人以外 （代理人） |
ご用意いただくもの ・委任状 （患者さんご本人が記載したもの）・代理人の身分証明書 （運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証、等） ・診断書等（所定の様式がある場合） |
診断書等申込書や委任状を事前に記入する場合は、こちらをご利用ください。
文書料金表
| 名 称 | 料金（税込） | |
|---|---|---|
| 院内診断書 | 院内診断書 | 3,300円 |
| 死亡診断書 | 死亡診断書 | 4,400円 |
| 死亡診断書（2通目） | 4,400円 | |
| 死体検案書 | 4,400円 | |
| 死体検案書（2通目） | 4,400円 | |
| 生命保険 | 診断書・証明書 | 7,700円 |
| 通院証明書 | 3,300円 | |
| 死亡診断書・証明書 | 11,000円 | |
| 介護診断書 | 7,700円 | |
| 照会文書料（当院発行の文書に対して） | 7,700円 | |
| 照会文書料（その他） | 11,000円 | |
| 後遺障害診断書 | 7,700円 | |
| 自賠責 | 自賠責診断書・照会文書 | 11,000円 |
| 自賠責明細書 | 11,000円 | |
| 公 費 | 精神障害保健福祉手帳用診断書 | 7,700円 |
| 自立支援医療用診断書 | 5,500円 | |
| 臨床調査個人票 | 3,300円 | |
| 小児慢性特定疾病医療意見書 | 3,300円 | |
| 肝炎治療受給者証交付申請に係る診断書 | 3,300円 | |
| ハローワーク | ハローワーク用就労（就職）可否証明書 | 3,300円 |
| ハローワーク用主治医等の意見書 | 3,300円 | |
| ハローワーク提出用傷病手当 | 3,300円 | |
| 障害者 | 身体障害者手帳用診断書・意見書 | 7,700円 |
| 障害年金用診断書 | 7,700円 | |
| 障害年金用受診状況等証明書 | 3,300円 | |
| 特別児童扶養手当認定診断書（知的障害・精神障害） | 7,700円 | |
| 障害児福祉手当認定診断書（肢体不自由など） | 7,700円 | |
| B型肝炎 | B型肝炎訴訟 医療照会書 | 7,700円 |
| B型肝炎訴訟 接種痕意見書 | 7,700円 | |
| 分 娩 | 妊娠経過証明書 | 3,300円 |
| 母性健康管理指導事項連絡カード | 3,300円 | |
| 里帰り出産等妊婦健康診査費用等助成申請書兼請求書 | 5,500円 | |
| 出生届（2枚目以降） | 3,300円 | |
| 再発行 | 出産費用明細書 | 2,200円 |
| 直接支払制度同意書 | 2,200円 | |
| 外来診療明細書 【1月につき】 | 1,100円 | |
| 入院診療明細書 【1入院につき】 | 1,100円 | |
| 他 | 英文診断書 | 11,000円 |
| 公安委員会提出用診断書 | 3,300円 | |
| 学校生活管理指導表・与薬指示書 | 3,300円 | |
| 抗体価・ワクチン接種等証明書 | 5,500円 | |
| 予防接種健康被害救済制度（新型コロナワクチン関係） | 5,500円 | |
| 抗がん剤使用証明書 | 7,700円 | |
| 成年後見人制度診断書 | 5,500円 | |
| 収納証明書 | 2,200円 | |
| 入院期間・通院期間等証明書（簡易なもの） | 2,200円 | |
| その他文書 | 5,500円 | |