看護部：申し込みフォーム | 東北医科薬科大学病院看護部

申し込みフォーム

看護部の病院見学・インターンシップ申し込み・資料請求・お問い合わせにつきましては、下記の入力フォームよりお申し込みください。
病院からの連絡方法は、メールとなります。手続き後に連絡いたしますのでお待ちください。

新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止を目的として、
病院見学の受け入れを見合わせております。

お申し込み内容（複数選択可）	病院見学　　インターンシップ申し込み資料請求　　お問い合わせ

お名前	姓　　名　　例）山田　花子　※全角
フリガナ	セイ　メイ　例）ヤマダ　ハナコ　※全角
生年月日	年月日年齢
性別	男　女
住所	〒－例）983 － 8512　※半角　郵便番号が分からないときは市区町村例）仙台市宮城野区福室　※全角丁目・番地・号例）１－１２－１　※全角　丁目・番地・号がない場合は、「なし」とご入力ください。アパート・マンション名等例）東北医科薬科大学病院アパート１０１　※全角
電話番号	例）09012345678　※半角　ハイフンは入れずにご入力ください。
メールアドレス	例）syomu@hosp.tohoku-mpu.ac.jp　※半角ドメイン指定受信の設定をされている方は、「hosp.tohoku-mpu.ac.jp」を指定メールアドレスに追加してください。【ドメイン指定の方法】 ■docomoをご使用の方 ■auをご使用の方 ■SoftBankをご使用の方
メールアドレス確認用	例）syomu@hosp.tohoku-mpu.ac.jp　※半角
所属大学名または所属病院名	例）東北医科薬科大学／東北医科薬科大学病院　※全角
卒業年（学生の方も既卒の方も卒業年）

※病院見学は、平日の9:00～12:00、13:00～16:00のみお受けいたします（所用時間1時間程度）。

見学希望日見学希望時間	第1希望	希望日：　希望時間：例）2018/04/01 ※土日祝祭日は受け付けておりません。
見学希望日見学希望時間	第2希望	希望日：　希望時間：例）2018/04/01 ※土日祝祭日は受け付けておりません。

研修希望日	希望日 ※ 定員は①、②の時間帯とも8名ずつです。 ※ 定員になり次第、募集を締め切らせていただきます。

お問い合わせ内容	その他ご要望等をご自由にお書きください。

※ ご提供いただいた個人情報は、当院にて厳重に取り扱いいたします。
※ 当院のサービス及び関連情報をご提供する目的以外で無断利用することはありません。