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看護部：病院見学・インターンシップ申し込み・資料請求・お問い合わせ

看護部の病院見学・インターンシップ申し込み・資料請求・お問い合わせにつきましては、下記の入力フォームよりお申し込みください。
病院からの連絡方法は、メールとなります。手続き後に連絡いたしますのでお待ちください。

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氏名

例）山田　花子　※全角
フリガナ

例）ヤマダ　ハナコ　※全角
生年月日 年 月 日
年齢
性別 　
住所 〒 － 例）983 － 8512　※半角　郵便番号検索
市区町村
例）仙台市宮城野区福室　※全角 丁目・番地・号
例）１－１２－１　※全角　丁目・番地・号がない場合は、「なし」とご入力ください。 アパート・マンション名等
例）東北医科薬科大学病院アパート１０１　※全角
電話番号 例）09012345678　※半角　ハイフンは入れずにご入力ください。
メールアドレス 例）syomu@hosp.tohoku-mpu.ac.jp　※半角
ドメイン指定受信の設定をされている方は、「hosp.tohoku-mpu.ac.jp」を
指定メールアドレスに追加してください。
【ドメイン指定の方法】
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■SoftBankをご使用の方
メールアドレス確認用 例）syomu@hosp.tohoku-mpu.ac.jp　※半角
所属大学名または所属病院名 例）東北医科薬科大学／東北医科薬科大学病院　※全角
卒業年

（学生の方も既卒の方も卒業年）

病院見学お申し込み情報を入力してください

※病院見学は、平日の9:00～12:00、13:00～16:00のみお受けいたします（所用時間1時間程度）。

見学希望日
見学希望時間		 第1希望 希望日：　 希望時間： 例）2018/04/01 ※土日祝祭日は受け付けておりません。
第2希望 希望日：　 希望時間： 例）2018/04/01 ※土日祝祭日は受け付けておりません。

インターンシップお申し込み情報を入力してください

研修希望日 希望日

※定員は①、②いずれの時間帯も10名ずつです。
※定員になり次第、募集を締め切らせていただきます。

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お問い合わせ内容 その他ご要望等をご自由にお書きください。

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