東北医科薬科大学病院看護部ページへようこそ！

東北医科薬科大学病院

申し込みフォーム

看護部：病院見学・お問い合わせ

看護部の病院見学・お問い合わせにつきましては、
以下の入力フォームよりお申し込みください。
病院からの連絡方法は、メールとなります。
手続き後に連絡いたしますのでお待ちください。

  • STEP1内容入力
  • STEP2内容確認
  • STEP3受付完了

お申し込み内容を選択してください
（複数選択可）

お申し込み内容※必須

ご連絡先情報を入力してください

氏名※必須 　

※全角で入力してください。

例）山田　花子

フリガナ※必須 　

※全角で入力してください。

例）ヤマダ　ハナコ

生年月日※必須 年　 月　 日
年齢
性別※必須
住所※必須 －

※半角で入力してください。

例）983 － 8512

※全角で入力してください。丁目・番地・号がない場合は、「なし」と入力してください。

例）宮城県
仙台市宮城野区福室
１－１２－１
東北医科薬科大学病院アパート１０１

電話番号※必須

※半角で入力してください。
ハイフンは入れずに入力してください。

例）09012345678

メールアドレス※必須

※半角で入力してください。

例）syomu@hosp.tohoku-mpu.ac.jp

ドメイン指定受信の設定をされている方は「hosp.tohoku-mpu.ac.jp」を
指定メールアドレスに追加してください。

【ドメイン指定の方法】

docomoをご使用の方 auをご使用の方 SoftBankをご使用の方

メールアドレス確認用※必須

※半角で入力してください。

例）syomu@hosp.tohoku-mpu.ac.jp

所属大学名または所属病院名

※全角で入力してください。

例）東北医科薬科大学／東北医科薬科大学病院

卒業年
（学生の方も既卒の方も卒業年）

病院見学
お申し込み情報を入力してください

見学希望日
見学希望時間		 希望日　：

※病院見学は、毎週木曜日に受け付けております。

希望時間：

インターンシップ
お申し込み情報を入力してください

研修希望日 希望日

※定員になり次第、募集を締め切らせていただきます。
※お申し込みは全スケジュールのうちお1人様1回のみとさせていただきますので予めご了承ください。

お問い合わせ内容を
入力してください

お問い合わせ内容

その他ご要望等をご自由にお書きください。

エラーメッセージ

※ ご提供いただいた個人情報は、当院にて厳重に取り扱いいたします。

※ 当院のサービス及び関連情報をご提供する目的以外で無断利用することはありません。

TOPへ