臨床研修：病院見学・資料請求・お問い合わせ

臨床研修の病院見学・資料請求・お問い合わせにつきましては、以下の入力フォームよりお申し込みください。

病院見学のお申し込みは、なるべく見学希望日の3週間前までにお願いいたします。
診療科見学は、1日につき2科まで可能です。半日の場合は1科の見学です。

  • STEP1　内容入力 →
  • STEP2　内容確認 →
  • STEP3　受付完了

お申し込み内容を入力してください

お申し込み内容（複数選択可）※必須 　 　

ご連絡先情報を入力してください

氏名※必須姓 　名 例）山田　太郎　※全角
フリガナ※必須セイ 　メイ 例）ヤマダ　タロウ　※全角
生年月日※必須 年 月 日
年齢
性別※必須 　
住所※必須 〒 － 例）983 － 8512　※半角　郵便番号検索
市区町村
例）仙台市宮城野区福室　※全角 丁目・番地・号
例）１－１２－１　※全角　丁目・番地・号がない場合は、「なし」とご入力ください。 アパート・マンション名等
例）東北医科薬科大学病院アパート１０１　※全角
電話番号※必須例）09012345678　※半角　ハイフンは入れずにご入力ください。
メールアドレス※必須 例）syomu@hosp.tohoku-mpu.ac.jp　※半角
ドメイン指定受信の設定をされている方は、「hosp.tohoku-mpu.ac.jp」を
指定メールアドレスに追加してください。
【ドメイン指定の方法】
■docomoをご使用の方　　■auをご使用の方　　■SoftBankをご使用の方
メールアドレス確認用※必須例）syomu@hosp.tohoku-mpu.ac.jp　※半角
所属大学名または卒業大学名例）東北医科薬科大学　※全角
学年または卒業年

（学生の方は学年、既卒の方は卒業年）

病院見学お申し込み情報を入力してください

見学希望日 第1希望 希望日：例）2016/04/01
第2希望 希望日：例）2016/04/01
第3希望 希望日：例）2016/04/01
見学希望科 第1希望 希望科：
第2希望 希望科：
第3希望 希望科：

お問い合わせ内容を入力してください

お問い合わせ内容 その他ご要望等をご自由にお書きください。

※ ご提供いただいた個人情報は、当院にて厳重に取り扱いいたします。
※ 当院のサービス及び関連情報をご提供する目的以外で無断利用することはありません。