臨床研修医:病院見学・資料請求・お問い合わせ

臨床研修医の病院見学・資料請求・お問い合わせにつきましては、下記の入力フォームよりお申し込みください。

病院見学のお申し込みは、見学希望日の10日前までにお願いいたします。
診療科見学は、1日につき2科まで可能です。

  • STEP1 内容入力
  • STEP2 内容確認
  • STEP3 受付完了

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お申し込み内容(複数選択可)※必須    

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氏名※必須 名 例)山田 太郎 ※全角
フリガナ※必須セイ  メイ 例)ヤマダ タロウ ※全角
生年月日※必須
年齢
性別※必須  
住所※必須 例)983 - 8512 ※半角 郵便番号が分からないときは
市区町村
例)仙台市宮城野区福室 ※全角 丁目・番地・号
例)1-12-1 ※全角 丁目・番地・号がない場合は、「なし」とご入力ください。 アパート・マンション名等
例)東北医科薬科大学病院アパート101 ※全角
電話番号※必須例)09012345678 ※半角 ハイフンは入れずにご入力ください。
メールアドレス※必須 例)syomu@hosp.tohoku-mpu.ac.jp ※半角
ドメイン指定受信の設定をされている方は、「hosp.tohoku-mpu.ac.jp」を
指定メールアドレスに追加してください。
【ドメイン指定の方法】
docomoをご使用の方  ■auをご使用の方  ■SoftBankをご使用の方
メールアドレス確認用※必須例)syomu@hosp.tohoku-mpu.ac.jp ※半角
所属大学名または所属病院名例)東北医科薬科大学/東北医科薬科大学病院 ※全角
学年または卒業年

(学生の方は学年、既卒の方は卒業年)

病院見学お申し込み情報を入力してください

見学希望日・見学希望科 第1希望 希望日: 例)2016/04/01 希望科:
第2希望 希望日: 例)2016/04/01 希望科:
第3希望 希望日: 例)2016/04/01 希望科:

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お問い合わせ内容 その他ご要望等をご自由にお書きください。

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